上周一（5月19日），上海公惠医院发布公告，医院在与上海市第四康复医院合并期满一年后财富家，宣布拟申请注销登记。这家诞生于上世纪50年代，前身为上海总工会直属领导、服务于公用事业职工的医院终于重获新生。
这不是特例。
在过去三年内，公立医院合并的事件至少已有十余起，遍布全国各地，长三角地区、河南、山东、湖北等地均有发生。
当前，头部医院扩张院区、增设床位的消息占据了更多的注意力，医院合并的案例仍是少数，但一些敏锐的业内人士已经察觉到，中小型医院面临合并、转型，或将在未来几年内成为常态。
多位卫健人士直言，经历了过去十几年的高速扩张，医疗系统出现结构性的资源过剩，供需失衡之下，一些功能定位不清晰的、以二级医院为主的公立医院经济运行出现压力，不得不寻求资源整合。
医疗系统低效运营的过剩产能悄然开始出清。
据了解，多数因经营不善合并的公立医院，都会选择压缩人员、床位规模。这也意味着，这一轮公立医院合并，也是多年扩张浪潮下的首次“逆行”。
陷入“存在性危机”的医院
今年4月，洛阳出现了一例企业医院改制十几年后被合并的案例。
洛阳市第一人民医院和洛阳市第三人民医院合并，重组为洛阳市第一人民医院，这家“被合并”的市三院是一家综合性三级医院，前身是洛阳铁路中心医院，于2005年全面移交洛阳市政府管理，实际开放床位670张。
另一则案例是，在2023年1月，淄博市中医医院和淄博市第七人民医院合并。淄博市第七人民医院始建于1991年，前身为淄博化纤总厂职工医院，2000年经市政府批准交原市卫生局管理，并定名为淄博市第七人民医院、淄博市康复医院。
一位资深卫健人士孟昶（化名）解释称，“通常来说，在一座城市里，市人民医院、中医院和妇幼保健院是必须要建的，而市二院、市三院、市四院、市五院这些医院，如果不是精神类、传染类疾病的专科医院，大概率就是企业剥离后纳入政府统筹管理的医院。”
这些医院紧迫地面临转型，必须适应自负盈亏的生存模式。而改制后的一些企业医院，并不完全适应属地化管理。
相比于地方事业单位属性的政府办医院，这些被剥离企业的医院能获得的人才、资金等资源上的支持十分有限。孟昶直言道：“这些医院在医疗服务的竞争格局里基本不具备竞争优势。”
在孟昶看来，因经济压力进行合并仅是表象，诸多公立医院合并的根源在于部分医院陷入了“存在性危机”。所谓“存在性危机”，首当其冲的就是医疗机构的功能定位不清晰。
这些在城市格局中功能定位不清的医院，很多正是上一轮国企办医院改制时剥离出来、纳入政府管理序列的医院。10年过去了，这些医院的运营依然没有起色，那么合并、转型的阵痛势必来临，甚至将成为常态。
他进一步指出，随着医疗服务竞争越来越激烈，对于这类功能定位不清晰的医疗机构，尤其是部分城市的二级医院，可能就要进行资源整合，消化、盘活现有的医疗资源。
另一种深陷于“存在性危机”的医疗机构——妇幼类专科机构，也在近两年成为了公立医院合并事件中的常客。
今年4月，杭州市妇产科医院与杭州市儿童医院合并，重组为杭州市妇幼保健院。更早些时候财富家，宜兴市人民医院、宜兴第三人民医院和宜兴妇幼保健院整合为宜兴市人民医院医疗集团、洛阳市妇幼保健院和河南省第二儿童医院合并、潢川县妇幼保健院与潢川县第二人民医院合并等等。
妇幼类专科机构的命运，是我国医疗机构床位规划与需求错位的一个缩影。
如孟昶所言，公立医院合并的根源是资源过剩、床位过多，原来对需求的预期偏高，现实情况却并非如此，从而导致医疗机构经济压力加大，不得不寻求合并、重组。
全国各地的区域卫生规划，长期以来都走在一条规模扩张的道路上。而其中，由于出生率下滑，妇幼类专科机构的日子尤其难过。
多位卫健人士指出，中小型医院的合并势必带来收缩，人员、床位规模都会缩减，“医院当然想维持床位规模，但是因为床位空置率太高，这些医院在经济上无力支撑，只能减床以求生存。”
为了扩张的合并
卫健人士的共识是，公立医院的合并是一种收缩的表现，但同时也基本是因为经济上无法支撑的无奈之举，扩张的欲望仍是流淌在医院血液中的本能。
在公立医院合并的浪潮中，规模扩张虽是少数，也依然存在。
在广东佛山，大沥医疗集团于2024年组建，它由佛山市南海区第五、第六、第七人民医院整合而成，合并后拥有1620张床位、2500多名医务人员，年门诊量超300万人次。这三家医院的位置都在南海区大沥镇，虽是乡镇卫生院，实力却不容小觑。其中，南海区第五人民医院在2023年晋升为三级医院，另两家医院也都是二甲综合医院。
显然，三家医院并非是经营艰难、需要缩减床位的类型。在2023年，大沥镇政府还投入了36.38亿元作为当地医院改扩建项目的资金，南海区第五人民医院就在其列。
今年3月，大沥医疗集团与佛山大学展开合作，加挂了“佛山大学附属第三医院”的牌子。
在广东地区一位资深医院管理人士林谦（化名）看来，大沥医疗集团是当地政府战略性规划下公立医院合并的典型案例，“可能医院也有一些生存压力，但更多的是一种战略性设计，并非医疗资源过剩后的收缩，而是扩张。”
这三家医院合并的主要目的之一，就是为了发展佛山大学的医学。
在历史上，佛山大学的医学院是由广东省佛山卫生学校、广东省佛山职工医学专科学校、广东省佛山职工医学院等演变而来，后来并入佛山科学技术学院，经历专科院校的一系列合并后，升格为一所本科院校的医学部。
办佛山大学医院学就需要教学医院，而在佛山，比较大的医院包括佛山市第一、第二人民医院，佛山中医院和佛山妇幼保健院。
林谦指出，“但佛山大学的层次相对一般，这些医院可能不愿意做它的教学医院。所以政府就选了南海区这几个乡镇卫生院，合并起来准备评为一家三甲医院，作为佛山大学医学院的附属医院。”
无独有偶，2023年1月，宁波市第一医院和宁波大学医学院附属医院（原宁波市第三医院）合并，组建为宁波大学附属第一医院。
一般来讲，在合并潮中投入资金、扩建床位，目的并不单单是为了发展当地医疗，而是当地政府出于战略规划的考虑，例如加强高校建设。
林谦解释称，“宁波大学医学院附属医院的规模在宁波大概能排第四、第五，经营也还可以，肯定不是经营不下去的情况，但也跟宁波市第一人民医院合并了，其实这次合并主要的目的也是建设宁波大学的医学院。”
不难发现，以扩张为目的的公立医院合并，更多地伴随“升级晋等”的需求。例如，佛山市南海区大沥镇的三家医院合并，也是为了取得规模效应，为“冲三甲”增添筹码。
在DRG/DIP改革后，很多地方的医院即便升为三级医院，也仍然按照二级医院管理，相当于成本大幅上升而收入并无明显增加，医院升级晋等的欲望有所下滑，但在等级与资源挂钩的医疗格局中，“升级”仍是公立医院本能的欲望。
上海一位卫健人士刘渝（化名）指出，目前的一二三级医疗体系加上甲、乙、丙的分级评价，加剧了医院管理层“不升三甲，就不是好院长”的原始冲动，事实上，医疗机构可以按照医学中心、医疗中心和健康管理中心来分，简化功能定位，缓解公立医院关乎生存的“等级评审”竞争焦虑。
经历过去十几年的规模扩张，资源过剩、供需失衡的后果已经开始显现，中小型医院的合并、转型在未来几年内可能成为常态。
令人担忧的是，在优质医疗资源挤兑的名义下，顶尖三甲医院至今仍在各地建设分院、扩张床位，一位卫健人士无奈道：“现在头部医院在各地建的分院，甚至以后可能纷纷改成地方医院。”
二级医院：已身无立锥之地？
在被合并的公立医院中，二级医院的身影频现，这也牵引出了一个灵魂拷问：地位尴尬的二级医院究竟该往何处去？
刘渝在上海感受颇深。
在医疗资源富集的城市，二级医院长期处于“两头吸、中间空”的窘境：过去数十年的发展中，医疗资源一直是向上集中的，头部医院拥有最好的人才、患者和技术，而在供需失衡后，头部的三甲医院为求生存，也开始“往下卷”，虹吸二级医院的常见病、慢性病患者。
在刘渝看来财富家，头部医院在过去三年内飞速扩张，加剧了地区的供需失衡。
“在过去，可能财政补偿10%～20%，剩下的靠提供服务获得收入，但现在20%的补偿机制不一定能支撑医院的发展，因为患者已经被吸走了，失去了人群，规模效应就无法发挥。”
事实上，上海、深圳的医疗体系已经在向“两级化”的医疗体系靠拢，逐渐弱化中间层。
在上海，头部的37家医院归属于申康系统，由上海申康医院发展中心管理或共建，在头部以下，则是紧密型城市医疗集团，包括牵头医院与社区卫生服务中心及其他医疗机构，以医共体的方式联合在一起。深圳也快速走向两级医疗体系，核心医疗资源由三甲医院及其所属的社康中心构成。
刘渝解释称，上海和深圳的模式，相当于反思了传统的三级医疗体系，逐渐向两级化的医疗体系靠拢，这是从以疾病为主到以健康为主的一种转变，“一边是头部医院，像当地三甲医院或市属医院，另一边就是区级及以下打包付费的医疗集团。”
而在医疗资源不丰富的地区，二级医院的处境截然相反。它们不再是可有可无的“非必需品”，反而承担了过重的压力。
刘渝观察到，青海省的一些县医院，开放了两三百张床位，而当地要服务的人口仅有十几万人，支撑医院发展有一定困难。按照国家卫健委发布的《县级综合医院设备配置标准》规定，县级每千人口医疗床位标准为每千人3.5张，相当于县医院在其中承担了绝大多数的医疗服务工作。
在这些城市里，医疗体系的竞争性微弱，往往中心医院、中医院、妇幼保健院及精神卫生中心只有一家，二级医院是三级医疗体系中不可缺失、承上启下的部分。尤其是一些县域人民医院，必须要把自己变成一只五脏俱全的“麻雀”，既是当地疑难重症治疗的主导，也是常见病、多发病治疗的支柱。
在刘渝看来，非省会城市的二级医院应当获得更多经济支持。
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